Dix ans après son dernier Mémorandum économique, la Banque mondiale consacre un nouveau Mémorandum sur le Maroc intitulé Le Maroc à l’horizon 2040 : Investir dans le capital immatériel pour accélérer l’émergence économique.
En termes de santé, la Banque mondiale dresse un tableau bien sombre au Maroc. Plus de 8 millions de Marocains n’ont pas accès aux soins médicaux (un quart de la population). Le même manque est ressenti au niveau de la santé mentale, où les structures d’accueil n’offrent qu’un lit pour 10.000 habitants. Soit bien moins que la moyenne mondiale recommandée de 4,4 lits pour ce même nombre de personnes. Des dysfonctionnements qui touchent les régimes de couverture médicale, la mauvaise gestion des ressources humaines, absentéisme et corruption.
Selon ce rapport, le Maroc reste bien en dessous de celles de la région : les Marocains bénéficient, par exemple, de seulement 6,2 médecins par 10.000 habitants (le double en Algérie et en Tunisie, 37,1 en Espagne). En termes de santé mentale, ils disposent de moins d’un lit pour 10.000 habitants, contre une moyenne internationale de 4,4 lits.
Voici la la synthèse de la Banque mondiale du bilan de santé du Maroc :
Un bilan général en demi-teinte
Depuis son indépendance, le Maroc a connu une amélioration significative de ses résultats en matière de santé. Au cours des cinquante dernières années, la mortalité infantile, la mortalité juvénile et la mortalité maternelle ont sensiblement diminué et l’espérance de vie à la naissance a augmenté.
La mortalité infantile est ainsi tombée de 145 pour 1 000 naissances vivantes en 1960 à 63 en 1990 et 24 en 2015, la mortalité infanto-juvénile a chuté de 240 pour 1 000 naissances vivantes en 1960 à 80 en 1990 et 28 en 2015, la mortalité maternelle a reculé de 317 pour 100 000 naissances vivantes en 1990 à 121 en 2010 et l’espérance de vie à la naissance est passée de 48 ans en 1960 à 71 ans en 2013 (World Bank WDI). Comme pour d’autres pays de la région, ces résultats s’expliquent en partie par la phase de transition démographique que traverse le pays. Le Maroc connait également une phase de transition avec une réduction de la part des maladies transmissibles et une augmentation de la part des maladies non-transmissibles. Conjuguée à la réduction du taux global de mortalité, la part des maladies non-transmissibles et des accidents dans la charge de morbidité a augmenté. Dans le même temps, l’urbanisation a progressé, les modes de vie ont changé et la prévalence des maladies transmissibles a diminué. La charge de la morbidité au Maroc montre clairement l’importance des maladies non-transmissibles (diabètes, hypertension, etc.) .
En dépit des progrès réalisés, les résultats sanitaires du Maroc ne sont pas à la hauteur du bilan affiché par des pays au niveau de développement socioéconomique analogue. Les ratios de mortalité maternelle et de mortalité infanto-juvénile restent très élevés et bien supérieurs au niveau que connaissent des pays de la région comparables . Ces résultats sanitaires en demi-teintes sont notamment la conséquence d’une offre de soins insuffisante, inégalement répartie et qui ne satisfait pas la demande.
Une offre de soins insuffisante et précaire
Selon l’OMS (2012), le Maroc figure parmi les 57 pays du monde présentant une offre médicale insuffisante. Les ratios du nombre de médecins ou d’infirmiers pour 10 000 habitants ne satisfont pas aux normes internationales et restent inférieurs aux seuils critiques. Concernant les médecins, le ratio au Maroc est de 6,2 alors que l’Algérie, la Tunisie, la Libye et l’Espagne affichent des ratios respectifs de 12,1, 11,9, 19 et 37,1. Concernant les paramédicaux, le ratio se situe à 8,9, ce qui est proche du ratio en Mauritanie (6,7), mais loin derrière les ratios de l’Algérie, la Tunisie, la Libye et l’Espagne (qui s’élèvent respectivement à 19,5, 32,8, 68 et 51,6). Le nombre de lits hospitaliers pour 10 000 habitants s’élève à 11, ce qui est faible en comparaison de l’Algérie, la Tunisie, la Libye et l’Espagne (avec respectivement des taux de 17, 21, 31 et 32). En termes de santé mentale, le Maroc offre moins d’un lit pour 10 000 habitants contre 4,4 en moyenne au niveau international. En outre, le système de santé fait face à des problèmes de fonctionnement, tels que l’absentéisme, la double pratique et l’inadaptation des formations. S’agissant de la composition de l’offre de santé et de l’allocation des fonds publics, les soins primaires sont traditionnellement défavorisés par rapport aux soins hospitaliers, notamment au niveau tertiaire. En 2010, 60 % des investissements ont bénéficié aux hôpitaux tandis que seulement 5 % ont été alloués aux soins primaires. Plus particulièrement, les cinq hôpitaux universitaires (les Centres Hospitaliers Universitaires) ont représenté 19 % du budget total du Ministère de la Santé et, entre 2005 et 2010, ils ont vu leurs subventions multipliées par 2,25 tandis que le budget global du Ministère de la Santé n’était multiplié que par 1,7. L’importance historiquement accordée aux structures tertiaires au détriment des services de soins primaires et de prévention constitue un challenge pour la soutenabilité financière du secteur sur le long terme, en particulier au moment où s’opère la transition épidémiologique et où le système est confronté au développement des maladies chroniques coûteuses. Il existe en outre un continuum limité entre les soins ambulatoires et les soins hospitaliers, ce qui complique le suivi des patients et génère des coûts inutiles.
On constate des disparités régionales dans l’offre de soins de santé, notamment au niveau de l’allocation des ressources et de la répartition du personnel de santé. Tandis que le secteur public continue à fournir l’essentiel des services de soins de santé, le secteur privé se développe rapidement et de manière peu règlementée ou organisée88. L’accès aux services de santé essentiels est limité, surtout dans les zones rurales, où l’on note un faible taux de consultations. Plus que d’autres pays de la région, le Maroc affiche des inégalités fortes en termes d’accès aux soins de santé entre les régions, entre les zones rurales et les zones urbaines et entre les populations riches et pauvres (Figures 27). Les ressources humaines en santé sont inégalement réparties, notamment à l’échelon primaire. S’il est reconnu que le système de santé du Maroc fait face à une pénurie de ressources humaines, il existe également un consensus concernant la répartition des ressources humaines, qui est inégale à travers le pays et ne correspond pas aux besoins de la population, en particulier dans les zones rurales. Le nombre moyen de personnes par médecin au Maroc est de 2 107 ; ce chiffre est multiplié par deux dans la région de Taza al Hoceima Tounate (4 201), tandis qu’il est divisé par deux dans la région du grand Casablanca. En outre, le nombre d’habitants par infirmier(ère) varie lui aussi de façon importante selon les régions, de 2 147 dans le grand Casablanca à 571 dans la région de Laâyoune- Boujdour-Sakia El Hamra. La formation médicale et paramédicale n’a pas été adaptée aux nouveaux besoins de la population et l’accès à la formation continue est limité et son impact n’a pas été évalué.
L’absentéisme du personnel est élevé et la capacité du Ministère de la Santé à concevoir et à mettre en place des politiques de rétention et de gestion active des carrières reste limitée
Approximativement 50 % de tous les médecins du secteur privé sont situés sur l’axe Rabat-Casablanca (Ministère de la Santé, 2009).
L’offre de soins souffre également de problèmes de gouvernance. Ils comprennent notamment une importante centralisation du système, un déficit de collaboration intersectorielle et un manque de coordination et de synergie des politiques publiques, une faible implication des usagers, collectivités locales et communautés dans la préparation et la mise en œuvre des programmes de santé, et enfin la pratique de paiements informels. Ces problèmes de gouvernance ont été documentés dans de nombreux rapports officiels et non-officiels, tel que ceux du Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE), de la Cour des comptes, ou d’organismes comme l’Instance centrale de prévention de la corruption ou Transparency International. Depuis plusieurs années, le ministère de la Santé a fait de l’amélioration de la gouvernance une de ses priorités89, mais sans avoir réussi, à ce jour, à modifier la situation en profondeur.
Une demande de soins insatisfaite
On estime en outre qu’un quart des Marocains ne se font pas soigner lorsqu’ils sont malades. Cette proportion grimpe jusqu’au tiers de la population en milieu rural. En outre, seulement la moitié des accouchements des femmes résidant en milieu rural sont réalisés en présence de personnel médical qualifié, alors que ce taux est de 92 % chez les femmes résidant dans les zones urbaines. Au-delà de l’éloignement des centres de santé dans les campagnes, ces chiffres reflètent également les effets des différences d’éducation et de niveau de vie entre les populations urbaine et rurale sur la prise de décision lors de l’accouchement (ENPSF 2011). Globalement, la demande de soins par personne est de 0,6 consultation médicale par an (comparé au taux moyen de 6,6 dans les pays de l’OCDE en 2011) et les personnes les plus pauvres comptent respectivement pour seulement 13 % et 11 % de la demande de soins dans les établissements de soins de santé primaires et à l’hôpital. Environ 90 % des décès maternels au Maroc seraient ainsi évitables. Les soins d’urgence obstétrique et néonatale sont prodigués dans moins de 30 % des accouchements compliqués (Ministère de la Santé 2012a). De même façon, la pneumonie, les diarrhées et le paludisme ont représenté 43 % des décès des enfants de moins de cinq ans et la malnutrition a contribué à un tiers de leurs décès.
La couverture médicale est toutefois fragmentée et la population marocaine bénéficiant d’une couverture médicale reste aujourd’hui limitée. En-dehors de la couverture médicale assurée par les ESSP, accessible à tous, la proportion de la population couverte par un mécanisme de financement mutualisé reste limitée. Le Régime d’assistance médicale (RAMED) exonère totalement des frais hospitaliers les populations pauvres et vulnérables. Fin 2015, environ 3,4 millions de foyers soit près de 9 millions d’individus avaient été reconnus éligibles au RAMED. L’assurance maladie obligatoire (AMO), qui devrait en principe couvrir le reste de la population salariée, a été développée à partir de 2005 et comptait environ 8 millions de bénéficiaires en 2013.. Le premier produit d’assurance médicale destiné aux artisans, commerçants et professions libérales, l’Inaya a fait l’objet d’un important phénomène de sélection adverse et le nombre d’adhésions est resté très limité. Au total, selon des estimations optimistes, uniquement 60 % de la population marocaine bénéficierait actuellement de ces modes de couverture. Ceci s’explique notamment par la part importante de l’emploi informel, par le faible taux d’affiliation des employeurs et salariés du secteur agricole et par la couverture très limitée des travailleurs indépendants qui ne sont pas pauvres.
La part des dépenses directes des ménages reste en conséquence très élevée. Au Maroc, les dépenses publiques de santé s’élèvent à moins de 2 milliards de dollars annuellement pour une population de plus de 33 millions d’habitants. Certes, la part du budget alloué au secteur de la santé dans le budget de l’Etat a doublé depuis 2007 pour atteindre 5,7 % dans la Loi de finances 2016, mais elle reste bien au-dessous des niveaux observés dans d’autres pays comparables. La part des dépenses mutualisées dans les dépenses totales de santé n’atteint ainsi pas 35 % alors que la moyenne se situe aux alentours de 50 % pour les pays en développement de la région MENA. Conséquence d’une couverture médicale limitée, la part des dépenses restant à la charge des ménages demeure donc massive, ce qui contribue à des dépenses totales de santé limitées et l’état de santé insuffisant et inégalitaire précité.
Face à cette demande insatisfaite de services publics dans le secteur de la santé, les attentes de la population se font pressantes pour la mise en œuvre de réformes effectives. Cette attente vise en particulier l’amélioration de l’accès, de la qualité et de la répartition des services de santé. En effet, malgré les initiatives récemment lancées par les autorités pour étendre la couverture sanitaire et améliorer la gouvernance du système et la qualité des soins, le financement et l’organisation de la plupart des services de soins de santé demeurent fragmentés. Cette situation reflète la persistance du chevauchement des attributions et des responsabilités entre les prestataires et les payeurs et les inégalités que cela entraîne dans l’accès aux soins de santé. En outre, le faible niveau des dépenses publiques de santé et leur mauvaise répartition, compte tenu de l’absence de système d’information intégré performant, se traduisent par des inefficiences dans l’allocation et l’utilisation des ressources publiques, ainsi que par le niveau élevé des dépenses privées. Corriger les inégalités et les inefficiences actuelles représente un enjeu de justice sociale. En outre, une réorganisation profonde du système pourrait conduire à des gains économiques importants, tant au niveau individuel – en augmentant la productivité et en réduisant les dépenses restant à charge des personnes – qu’au niveau de la population en général, en améliorant son bien-être, sa confiance en l’avenir et sa capacité à enrichir le capital humain dont le Maroc a besoin pour accroître sa croissance et sa prospérité.
