Adénome de la prostate

Qu'est-ce que c'est ?

La prostate est une glande située au dessous de la vessie et qui communique avec les voies urinaires (urètre). Elle n'existe que chez l'homme. 
L'adénome de la prostate est une augmentation de volume de la prostate qui survient le plus souvent chez l'homme de plus de 50 ans.

Cette maladie est aussi appelée hypertrophie bénigne de la prostate ou HBP.

ÉPIDÉMIOLOGIE

À l’approche de la cinquantaine, de nombreux hommes sont concernés par les troubles urinaires consécutifs à un adénome de la prostate. Près de 100 000 nouveaux hommes se plaignent chaque année de troubles urinaires pouvant être en rapport avec cette maladie

En France, près de 2 millions d’hommes ont des troubles urinaires et la moitié d’entre eux est traitée médicalement pour son adénome. En moyenne, un homme sur 10 bénéficiera d’un traitement chirurgical de son adénome.

SIGNES

Ils résultent de l’obstacle créé sur la voie urinaire, soit par un phénomène d’obstruction urinaire, soit par l’irritationvésicale qu’elle entraine

SYMPTÔMES OBSTRUCTIFS

Ralentissement de la force du jet (dysurie), gouttes retardataires, difficulté au déclenchement et utilisation de la poussée abdominale. Le stade ultime est marqué par le blocage ou rétention urinaire.

SYMPTÔMES IRRITATIFS

Souvent plus précoces : augmentation de la fréquence (pollakiurie) (surtout nocturne) des mictions sans augmentation de la quantité émise, apparition d’urgence mictionnelle (urgenturie), parfois une hématurie (sang dans les urines)
La sévérité des troubles n’est pas toujours en rapport avec la variation du volume prostatique. Ceci explique que vous pouvez avoir une prostate de volume normal et des troubles urinaires importants ou une prostate volumineuse et peu ou pas de troubles.
Rarement, il peut exister des complications liées à cet adénome, telles que la rétention urinaire, l’infection, la présence de calculs dans la vessie, la dilatation des reins.
Il est parfois noté une modification de la sexualité chez les patients ayant des troubles urinaires modérés ou sévères.

Diagnostic de l'adénome de la prostate

1. Clinique: interrogatoire et toucher rectal

L'interrogatoire recherche:

- des «signes irritatifs» précoces
augmentation de la fréquence des mictions dans la journée (>7/j) 
apparition de mictions nocturnes (>2/nuit) 
besoins impérieux d'uriner, parfois accompagnés de fuites urinaires, dans certaines situations (croisement des jambes, froid, ...). 

- des «signes obstructifs» plus tardifs
nécessité de pousser pour uriner, apparition de hernies
réduction de la force du jet d'urine et/ou allongement du temps de miction
difficulté à "finir" la miction (gouttes retardataires) 
incontinence par regorgement vésical
Ces troubles de la vidange entraînent une altération de l'appareil urinaire (infection urinaire) pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale en l'absence de prise en charge.

Il n'existe cependant pas de relation directe entre le volume de la prostate et l'intensité des troubles urinaires. 

Il existe un Score international des symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate (I-PSS) 

Le toucher rectal permet de mettre en évidence une augmentation du volume prostatique et permet d'apprécier la consistance de la prostate, sa sensibilité et de rechercher un éventuel nodule.
 

2. Examens complémentaires

Echographie, analyse sanguine et urinaire, débimétrie
Il n'existe pas d'examen biologique ou radiologique de dépistage.

Les examens complémentaires permettent d'affirmer le diagnostic lors de troubles urinaires ressentis par le patient, lors de la découverte d'affections connues pour être des complications possibles d'une HBP restée jusqu'ici silencieuse : infection urinaire, insuffisance rénale, calcul vésical, rétention aiguë d'urine, hématurie.
 

2.1. Echographie

Elle explore la vessie, la prostate et le rein. 

Elle apprécie:
- l'hypertrophie de la prostate 
- le résidu d'urine après miction
- la présence de diverticules et/ou de calculs dans la vessie
- un éventuel retentissement sur le rein.
 

2.2. Analyse sanguine et urinaire

- mesure du taux de créatinine pour évaluer la fonction rénale
- dosage sanguin des PSA (Antigène Prostatique Spécifique non spécifique du cancer de la prostate, pouvant être augmenté en cas d'HBP)

- ECBU (examen cytobactériologique des urines) à la recherche d'une infection urinaire latente
- Débitmétrie mictionnelle: mesure du débit urinaire (débit maximal normal : 25 à 35 ml/sec), examen indispensable avant tout acte chirurgical.

TRAITEMENT

Indications

• Le traitement dépend essentiellement de la gêne occasionnée par l'adénome. Tant qu'il n'y a pas ou peu de gêne, et pas de retentissement sur la qualité de vie, c'est l'abstention thérapeutique et la surveillance.
• Si des complications apparaissent (rétention d'urines aigue ou chronique, calculs dans la vessie, ou insuffisance rénale due au retentissement de l'HBP, on propose généralement un traitement chirurgical.
• Lorsque ce sont d'autres complications qui surviennent (sang dans les urines, infection urinaire ) il faut suivre un traitement qui sera selon les cas médical ou chirurgical. Il semble que le traitement chirurgical est d'autant plus satisfaisant que les signes initiaux sont sévères.
• Le choix du traitement et de la technique dépend d'une décision conjointe de la personne et du médecin, celui-ci étant là pour informer le plus précisément possible des conséquences de l'intervention si elle est pratiquée.

Traitement médical

• Les alpha-bloqueurs (doxazosine) ont pour objet de réduire la tension de la prostate et du col de la vessie, en agissant sur les fibres musculaires lisses de cette région. Cela donne de bons résultats sur le débit urinaire qui est nettement amélioré.  Par contre, ce traitement n'a aucune action sur la progression de la maladie, c'est à dire sur l'augmentation du volume de la prostate. De plus, cela ne limite pas les épisodes de rétention d'urines.Médicaments les plus courants : Xatral, Dysalfa, Josir, , Omix. Ces médicaments peuvent donner des vertiges et des sensations de malaise transitoires lors du passage à la position debout.
• Le finastéride agit en diminuant les taux hormonal de dihydro-testostérone. Et donc en limitant ce taux d'hormone qui agit directement sur l'expansion de la prostate, on diminue peu à peu le volume de celle-ci. Cela permet d'éviter les récidives de rétention d'urines et permet donc de retarder l'intervention chirurgicale. Médicamentcourant : Chiroproscar. On  ne connait pas l'inocuité à long terme du finastéride. Il entraine par ailleurs parfois des troubles de l'érection, de la libido et de l'éjaculation.

Traitement chirurgical

L'ablation se fait de trois manières :

• La résection transurétérale par voie endoscopique si l'adénome n'est pas trop volumineux. C'est ce qu'on appelle aussi une résection endoscopique. Elle se pratique à l'aide d'un bistouri électrique qui résèque sous contrôlevidéo la partie adénomateuse de la prostate. Elle permet d'améliorer le jet de façon très notable. Mais elle provoque dans 75% une éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie), et dans 1% des cas uneincontinence urinaire .
• L'incision cervico-prostatique (incision du col vésical et de la prostate) sous endoscopie, présente moins de séquelles (25% d'éjaculation rétrograde) et autant de risque d'incontinence.
• L'adénomectomie chirurgicale par voie sus-pubienne (ouverture traditionnelle au dessus du pubis) est effectuée en cas de prostate trop volumineuse. Elle consiste à énucléer la partie adénomateuse de la prostate en laissant en place la capsule prostatique. Le risque d'éjaculation rétrograde est de 75% et celui d'incontinence de 1%.

Traitement instrumental non chirurgical

Il consiste à détruire l'adénome par différentes techniques :

• Laser
• Thermothérapie par micro-ondes transurétérales  (TMTU) : la sonde est introduite par les voies naturelles et chauffe la prostate pendant 30 à 60 mn. Le traitement se fait par anesthésie locale, et une sonde doit rester à demeure après l'intervention durant quelques heures. Ce traitement est encore en évaluation compte-tenu des complications qu'il peut entraîner.
• Traitement par ondes radio de basse fréquence (TUNA) : les électrodes sont introduites par les voies naturelles et sont plantées dans la prostate. Un courant provoque une température de 100 ° durant 3 à 5 mn. L'intervention se fait sous anesthésie locale ou sous péridurale . Le TUNA a été jugé comme efficace (HAS 2006). 
• Traitement par ultrasons à haute énergie focalisée (HIFU)

Tous ces traitements sont encore en cours d'évaluation.

Source : Revue des Maladies de A à Z